科普｜警惕！因为基因突变而导致的肿瘤：胃肠道间质瘤
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科普｜警惕！因为基因突变而导致的肿瘤：胃肠道间质瘤
背景：
胃肠道间质瘤是本91大帝视频在线观看世纪初才正式命名和普遍使用的医学新名词。由于病程早期症状隐蔽以及临床症状无特异性，加上病理检查并不能区分和鉴别胃肠间质瘤，它长期被误认为是平滑肌瘤、平滑肌肉瘤，也常与胃肠道神经鞘瘤和胃肠道自主神经瘤混淆。虽然有越来越多的患者受到胃肠道间质瘤的威胁，但遗憾的是，大众对这一疾病知之甚少，未能引起人们的重视。下面就跟大家谈一谈胃肠道间质瘤的诊治，以帮助大家更多认识、了解、及早发现和治疗这类疾病。
一、什么是胃肠道间质瘤？
起初人们对胃肠道间质瘤认识不清楚，认为它是起源于间叶结缔组织的肿瘤，将其与平滑肌瘤、平滑肌肉瘤视为一类。现有的研究证据显示，过去所谓的“平滑肌肿瘤”，95％以上实质上是间质瘤。间质瘤的发生与胃肠道一种叫Cajal间质细胞密切相关。该细胞呈网状结构分布于胃肠道的肌层之间。因此，间质瘤的真正起源并非胃肠道平滑肌本身。随着人们对其研究的不断深入，2000年世界卫生组织将其独立作为一种疾病确立，并统一命名为胃肠间质瘤。这类肿瘤可发生于胃肠道的任何部位，但最常发生于胃（占60～70％），其次是小肠（占20～30%）, 结肠和直肠仅占5％，偶尔发生在腹部的网膜和肠系膜。
二、胃肠道间质瘤是怎么引起的？
目前认为，胃肠道间质瘤的发病原因比较明确，主要是由于c-KIT（超过80%）和PDGFRA（5-10%）基因突变。通常情况下，这些基因都处于非活化状态，当它们被激活时可导致细胞异常生长和增殖，可能这就是胃肠道间质瘤形成的原因。但随着科学研究的不断深入发展，研究人员还发现有一小部分患者没有c-kit和PDGFRA这两个基因突变而导致的胃肠道间质瘤，被命名为“野生型胃肠间质瘤”。
三、得了胃肠道间质瘤有什么症状？
胃肠道间质瘤最常见的首发症状是消化道出血、腹部疼痛和不适。患者通常会因为贫血的症状而来院就诊，或者排出颜色加深或黑色的大便。但有时患者会有呕血的表现。也有些患者会因为腹痛、吞咽困难或自己摸到腹部肿块而去就医。胃肠间质瘤在早期较小时基本无症状，即使随着瘤体的增大，患者会表现出一些明显的症状，包括恶心、呕吐、腹痛、拉黑便和贫血等，但这些症状也可见于其他消化道疾病，因此容易被忽视和漏诊。在首次就诊的胃肠间质瘤患者中，有20%-30%的患者已发展成为晚期；有11%-47%的患者已发生肝转移和腹腔转移，错过了最佳治疗时机。因此如果读者您或您身边的亲戚朋友出现了上述类似症状，请务必予以重视，也许这正是身体给他们发出的最初信号，请您提醒身边的人尽快到正规医院就诊，以免延误病情。
四、如何发现是否患有胃肠道间质瘤？
由于胃肠道间质瘤的症状都是非特异性的，那么我们通过哪些检查才能发现是否患有胃肠道间质瘤呢？临床上对于怀疑胃肠道间质瘤的患者，除了进行临床查体如腹部触诊外，我们通常还会进行一系列的辅助检查帮助明确诊断。比如普通胃镜下胃肠道间质瘤的表现为粘膜下半球形隆起，粘膜表面光滑，也可伴有局部糜烂和溃疡。比如超声内镜下能清晰的将胃肠道分为不同的层次，在超声内镜下可以明确肿物的起源层次、大小、生长方向和浸润深度等，必要时还可以在超声内镜引导下对病变穿刺进行活组织检查。因此，在治疗胃肠道间质瘤前必须进行超声内镜检查。其次，增强CT和MRI检查也是诊断和评估肿瘤范围的检查方式，还能发现有无肝脏以及其他远处转移、囊性坏死等，对胃肠道间质瘤良恶性的判断有一定帮助。另外，PET－CT可以全面评估肿瘤病灶的全身发病情况，被认为是评估胃肠道间质瘤靶向治疗早期效果的最佳选择，但是因为检查费用昂贵，目前还没有被普及使用。因此当您或亲戚朋友就诊时，面对医生给您开出的大量检查申请单，请相信医生是和您站在同一出发点，希望通过检查帮助您发现引起身体不适的原因所在，努力配合做好检查，使疾病能够被及早诊断和治疗。
五、胃肠道间质瘤是良性肿瘤还是恶性肿瘤？
患者在被诊断为胃肠道间质瘤后，最常问的一个问题是：这个病是良性的还是恶性的？目前认为，胃肠道间质瘤基本上属于恶性肿瘤范畴。但是，胃肠道间质瘤的恶性程度在不同的病人有较大的差别。随着对这一疾病的逐渐认识，研究发现肿瘤大小、原发部位和核分裂象数量是决定胃肠道间质瘤预后的关键因素。因此，美国国家卫生研究院据此将肿瘤大小与核分裂象数量相结合，制定出了一个用于评估胃肠道间质瘤恶性程度的标准，将这一肿瘤的恶性程度用侵袭危险度来加以评估，分为极低度、低度、中度和高侵袭危险度四个等级。极低、低和中等风险的胃肠道间质瘤预后较好，接受手术切除后不易复发和转移，而高和极高风险肿瘤容易复发和转移，手术后病人生存期尚不能令人满意。
六、胃肠道间质瘤如何治疗？
胃肠道间质瘤的治疗主要依靠手术结合靶向药物治疗。由于胃间质瘤一般不发生淋巴转移，所以不需要清扫淋巴结，只需要局部切除就可以了。但胃肠道间质瘤极易种植转移，因此要求肿瘤的完整切除，肿瘤的破损即是预后不良的重要危险因素。目前胃间质瘤的手术治疗方式为肿块完整切除，避免肿瘤破损及种植。对于胃肠道间质瘤，非常强调完整地切除，第一次手术不恰当，如术中令瘤体破裂，都可能导致术后复发。
由于胃肠间质瘤对放疗、化疗不敏感，以往除了手术以外，没有更好的治疗办法。然而，随着靶向治疗药物格列卫（Gleevec）的出现，胃肠道间质瘤的治疗获得突破性进展。临床上对于这一疾病的治疗效果得以彻底改观，目前进展期胃肠道间质瘤的5年生存率能够达到50%左右。术前可以通过口服格列卫缩小病灶，创造更利于手术根除的条件；在手术切除后的辅助治疗中，服用靶向药物能延缓复发，提高患者的生存率。由于术后复发很常见，因此仅手术治疗是远远不够的，对于中、高危有复发风险的胃肠道间质瘤手术切除后患者术后都应口服分子靶向药物，防止肿瘤复发及转移。
虽然格列卫对于80%以上的转移性胃肠道间质瘤患者治疗有效，但仍有约14%的患者对于该药物具有原发耐药性，另外有40%～50%的患者会在格列卫治疗开始后的2年内发生耐药，目前已经针对胃肠道间质瘤耐药问题开发出了诸如舒尼替尼、瑞戈菲尼等多种二、三线用药，甚至有四线用药阿伐替尼，但对于转移性胃肠道间质瘤的治疗效果与格列卫相比仍相去甚远。
总结
及早发现、及早治疗是治疗胃肠道间质瘤得关键。根据患者实际病情，合理选择手术时间、手术方式以及靶向治疗药物。以及当出现复发、转移和格列卫耐药时，甄选出最合理的后续治疗手段，包括再次手术、提高格列卫用药剂量或换用二、三线、四线靶向治疗药物等。同时，患者及家属保持客观积极的心态，与临床医生齐心协力，共同对抗疾病。
作者：复旦大学附属肿瘤医院 91大帝视频在线观看胃外二科 陈杰